申

请

理

由

及

医

生

诊

断

证

明

申请时间

一  学年第  学期

二级学院领导意见

签名（盖章）：

年  月  日

体育部意见

签名（盖章）：

年  月  日

本班体育课教师：

签名（盖章）：

年  月  日

交换班体育课教师：  

签名（盖章）：  

年  月  日